专题研究
中小保险公司发展健康险的机遇、挑战与风险

 

发布日期:2020-11-18

 

恒安标准人寿保险有限公司 刘中胜

 

    近年来,我国商业保险发展迅速,受回归保障政策影响,商业健康保险的发展更是日趋迅猛,保费收入大幅增长;新版《健康保险管理办法》鼓励发展健康管理等政策利好不断,也给保险公司经营健康险带来了新的发展机遇。本文分析了中小保险公司因资本实力、代理人队伍、渠道、机构、风控和专业服务能力的影响,在市场竞争中开展健康险所面临的挑战和经营风险,并提出相关建议。

 

    健康风险是指在人的生命过程中,因自然、社会和人自身发展的诸多因素,导致人出现疾病、伤残以及造成健康损失的可能性。国民健康不仅是个人的事,也是国家可持续发展能力的重要标志;随着人们的健康意识和对健康风险的认知不断提升,对其能够获得的健康保险也提出了更高的要求。在《健康管理办法》中银保监会将健康保险定义修订为:由保险公司对被保险人因健康原因或者医疗行为的发生给付保险金的保险,主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等。

 

    一、健康保险的发展

 

    (一)国外健康保险市场成熟经营模式

 

    从国际经验看,成熟的健康保险市场目前处于健康管理阶段。如:覆盖美国约30%人口的最大的健康维护组织(HMO)凯撒医疗(Kaiser Permanente),由保险端、医生集团和医院三个主体形成一个集健康服务和健康保险一体化运营的商业闭环,通过开展预防式医疗和健康管理服务,已成为健康管理市场的重要力量。英国最大的健康保险公司保柏集团(BUPA)联合纳菲尔德健康中心(Nuffield Health)通过整合相关护理和医疗机构、打造健康管理服务平台,为参保人员提供针对性的健康管理、护理和医疗服务,与保险业务实现了深度融合。

 

    (二)我国健康保险的发展历程

 

    在建国后的计划经济时期我国基本没有开展商业健康保险业务,1983年签发的上海市合作社职工医疗保险成为国内首次开展健康保险业务的标志性事件。此后,伴随着1994年“两江”医改试点和1998年城镇职工基本医疗保险制度的建立,作为医疗保障制度的补充健康保险才逐步进入了全面发展时期。2002年,保险法修订后,财险公司进入短期健康险领域;2005年,专业健康保险公司相继成立,随后陆续出台了《关于加快健康保险发展的指导意见》《健康保险管理办法》《重大疾病保险的疾病定义使用规范》等指导健康保险发展的政策文件,健康保险进入了专业化经营时期。2016年,“健康中国”战略提出:我国要从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变,《健康保险管理办法》也鼓励保险公司开展全方位健康管理服务、降低健康风险、减少疾病损失,我国健康保险开始进入健康管理时期。

 

    (三)我国健康保险发展现状

 

    保费收入是体现保险业发展的最直观数据,依据银保监会统计结果:2019年,我国原保险保费收入42,645亿元,同比增长12.17%,其中,健康险7,066亿元,同比增长29.7%。同样,保险深度和保险密度也是衡量保险业发展现状的指标,分别反映保险市场发展的相对和绝对水平;2019年,我国保险深度为4.3%,同比提高0.08个百分点,位列全球第44位保险密度为3,046元,同比增长11.82%,位列全球第64位。2019年,我国健康保险的深度为0.71%,同比提高0.1个百分点;密度为505元,同比增长29.49%。自2015年推出个人税优健康保险以来,由于投保手续繁琐、保险责任单一、保险公司意愿不强等原因保费规模屈指可数。

 

    二、健康保险面临的机遇

 

    (一)健康保险处于高速发展阶段

 

    近10年来,我国寿险、财险、健康险和人身意外伤害险等业务原保险保费收入随着国民收入水平的不断提高,持续增长(如图4-5)。伴随“新医改”的逐步深化,国家对健康保险的各种利好政策也在逐步释放,各路资本和流量巨头纷纷布局健康保险,针对健康保险的购买需求必然会逬一步得到激活并将持续增长。

 

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    资料来源:根据银保监会统计数据整理。

 

图4-5 2010年至2019年保险业年度保费收入变化

 

    健康险保费收入增速远超其他险种(如图4-6),说明健康保险发展蕴含极大潜力。

 

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    资料来源:根据银保监会统计数据整理。

 

图4-6 2010年至2019年我国保费收入增长率对比

 

    据测算,2020年国内健康保险市场可达万亿元规模;银保监会《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出,到2025年我国健康保险市场将超过2万亿元规模。从占比上看,2019年我国健康保险保费收入占比仅为16.6%,而国外成熟市场健康保险保费收入占比可以达到30%以上,同样说明我国健康保险有着非常大的发展空间。

 

    (二)国家对健康保险的定位逐步提高、创新发展的空间广阔

 

    随着医改向纵深不断推进,国家关于健康保险的定位也在发生着深刻变化。如:2009年《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》将商业健康保险定位为多层次医疗保障体系的补充,2014年《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》(简称“新国十条”)提出要把商业保险(健康保险)建成社会保障体系的重要支柱,同年《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》对“新国十条”中关于健康保险的意义、发展思路和发展目标等进行了界定,2019年《健康保险管理办法》提出健康保险是国家多层次医疗保障体系的重要组成部分。一系列利好政策的出台,为健康保险打开了创新发展的无限空间。

 

    (三)人口老龄化和重大疾病定义、经验发生率表的修订将激发新一轮健康保险需求

 

    我国的老龄化问题日趋严重,截至2019年我国60岁及以上人口已达到2.54亿人,老龄化水平达到18.1%(远超国际常规10%的标准)。在国民经济快速提升、生活质量快速提高的同时,民众对于养老、健康管理等方面的需求呈指数增长,整个健康行业却呈现严重的供给缺失现象。2020版重大疾病发生率表新增的关于老年人、粤港澳大湾区等相关内容,将极大推动健康保险的供给端,充分满足特定人群和地区的需求。

 

    (四)带病人群尤需健康保障和健康服务

 

    美国在2014年“医改”提出保险公司不得因公民的健康原因拒保,允许“带病投保”是未来健康保险发展的趋势。目前,我国保险公司在核保端多采取加费、延期和拒保等手段将带病人群排除在可保范围外,因此投保健康保险绝大部分为50岁以下的健康人群,但这部分人群对健康服务需求并不强烈,而对健康保障和健康服务存在强烈需求的带病人群却极少纳入保险公司的服务对象。

 

    三、中小保险公司发展健康保险面临的挑战和经营风险

 

    《健康保险管理办法》鼓励保险公司遵循审慎、稳健原则发展健康保险。大型保险公司经营健康保险时间较长,发展战略和路径非常明确,并在专业队伍建设上已形成核心优势;反观中小保险公司多因仓促转型被迫进入较为陌生的健康保险领域,本文现就其遇到的诸多挑战和经营风险展开讨论。

 

    (一)中小保险公司经营健康保险的专业能力不足

 

    健康保险与寿险和产险相比,在产品定价和两核风控方面有着显著不同,以往多年混合发展的粗放模式,严重限制了中小公司在健康保险方面的专业化建设,产品定价、两核风控能力严重缺失。2017年监管转型及资本市场变革迫使原来主要依靠资产驱动发展的中小公司转型求生,匆忙涉足健康保险业务,由于中小公司普遍不具备经营健康保险的专业团队,仅通过简单抄袭同业热销产品、以低价争抢业务,很快便出现大面积经营亏损。另外,健康保险的专业经营很大程度上依赖于医疗健康机构互联互通。共享医疗健康数据,在这方面行业进展缓慢。如何提升专业化经营能力,成为中小公司面临的最大问题。

 

    (二)大公司对中小保险公司形成全方位的挤压风险

 

    在保险业回归保障环境下,保险产品同质化现象更加严重,大公司以其先发优势和规模优势对中小公司在品牌、渠道、代理人队伍等各个方面形成挤压,造成行业集中趋势愈发明显,马太效应显著。中小公司投入再高也难以有效建立个人代理人队伍,渠道影响小、保费占比低,无法通过提升规模来摊薄费用,面临严重亏损的生存危机。

 

    (三)线上平台的强势与互联网保险风控的挑战

 

    随着“互联网+”的快速发展,健康保险产品大量在线上销售,线上平台往往也成为经营健康保险产品的平台。由于具有线上优势,这些平台往往以互联网思维改变保险公司传统的风控方式,甚至忽略掉部分风控环节,而风控恰恰是健康保险专业经营的核心,这也是在互联网化的大环境下健康保险发展面临的挑战。

 

    四、中小保险公司健康保险发展战略与机遇把握

 

    从国际经验看,领先的大型保险公司通过健康保险已经做到了向医疗健康管理全产业链延伸。结合大健康产业的发展趋势,未来的健康保险将是健康保障与健康管理深度融合的结合体。在这个结合体中,被保险人不仅能得到理赔,还会得到包含健康体检、疾病预防、慢病管理等一系列的健康服务。中小公司发展健康保险+健康管理,提升核心竞争力,在战略把握上应关注以下三个方面:

 

    (一)建设专业团队、整合服务平台、搭建健康“生态圈”

 

    中小公司应完善健康保险+健康管理产品体系,建设专业的健康保险+健康管理产品运营和风控团队,积极探索健康保险与健康管理的结合商业模式,通过整合健康管理、体检、医院、药店和照护等服务机构,形成“开放、智能、移动”的健康管理服务平台,实现健康管理与健康保险的深度融合;打造具有风险共担机制的覆盖全生命周期的互联网+健康保险+健康管理服务的健康“生态圈”,为客户提供保险保障与全面健康管理服务的同时,降低被保险人的健康风险,减少赔付损失。也可为客户提供差异化健康管理服务,从而实现对客户的风险早期筛查,进而提供早发现早治疗、保费折扣等增值服务。

 

    (二)承保“带病”人群、力争税收优惠

 

    “带病”人群更需要附带健康管理的健康保障,允许“带病投保”是保险业未来发展的必然趋势,中小公司经营“带病人群”可以与大公司形成错位竞争。但承保这类人群保险公司面临着超额赔付风险,因此必须掌握相关数据精准定价,并通过实施配套的疾病预防、慢病管理等健康管理服务来改善“带病”人群的健康状况,降低发生超额赔付的风险。另外,从国际成熟市场看,健康保险的发展均离不开积极的税收政策:一方面通过税收优惠提高健康保险覆盖率,另一方面建立超赔补偿机制对保险公司亏损的部分给予补偿。如果赔付率过低,则保险公司对投保人降低保费,这样可保证健康保险的公益性,改变目前税优健康险“叫好不叫座”的尴尬局面。

 

    (三)提升线上风控能力、持续优化客户体验

 

    随着互联网端健康保险的快速发展,中小公司应建立健康管理大数据信息系统,积极参与信息化平台建设,依托行业实现健康保险数据共享和大数据风险筛查;不断提升线上两核专业水平,在提高效率的同时守住风控底线,有效控制逆选择和道德风险,并不断完善优化线上投保、自助保全等流程,实现药店和医院的直赔,改善客户体验。

 

    [作者简介]刘中胜,恒安标准人寿保险有限公司总部核保总监。

 

 

 

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