发布日期：2023-03-03
湖南大学商业健康险与健康管理融合发展课题组
我国的商业健康险2021年保费收入8447亿元，健康管理市场规模2020年是8503亿元，这个规模刚好与商业健康险的保费规模相当。商业健康险要寻求持续性发展，需要与健康管理服务融合这已经是保险行业的共识，但是如何融合，目前行业还在进行艰难的探索。课题组对于我国现有的商业健康险与健康管理服务融合的形式做了调查，结合国际上的经验，期望能提出一些建议。
一、我国保险公司开展健康管理服务的路径
目前，我国保险公司开展健康管理服务主要是通过与健康管理公司、医药企业及医疗机构合作，获取健康数据及技术支持，将健康管理服务与健康保险产品结合，提升健康管理服务能力；或者通过股权投资设立健康管理机构，直接进行健康管理。
（一）保险公司与健康管理公司合作
健康管理公司的事前预防功能和保险机构的事后补偿功能融合，帮助客户实现自身完整的健康解决方案。保险公司作为支付方进行事后补偿、健康管理公司作为服务方进行事前防御。2016年，太平人寿与美年大健康合作，双方计划在健康服务、保险产品、业务渠道等方面全面融合，打通健康服务产业链，进一步构建“大健康”格局。借助于此次合作，太平人寿可以为公司客户提供更丰富的健康管理服务，比如癌症筛查、基因检测等有针对性的单项检测服务，帮助客户管理自身的健康状况，建立客户的健康管理平台，通过健康管理降低风险发生概率。
（二）保险公司与医疗机构合作
保险公司加入医联体，将医联体内各级医院、家庭医生和患者、患者家庭有机联系在一起，打通了医联体内部筹资、支付、激励、保障等环节，如图1所示。
2018年起，众惠相互保险社深度参与区域儿科医联体——华西妇儿联盟建设。在保险责任方面，对因哮喘疾病导致的住院费用，0免赔100%报销，全年最高100万元；针对哮喘药品费用保险金进行0免赔100%报销，单次限额500元，全年最高5000元。同时，还提供全周期的疾病健康管理服务，包括健康档案建档、医院随访记录、华西二院转诊服务、用药提醒、就医提醒等。
（三）保险公司与药企合作
制药企业提供医疗大数据、疾病相关产品设计、药品选择与供药服务，保险公司提供技术输出、保险大数据运用、商保软硬件的运用，在疗效险、特药险等领域开展合作。2019年，在乳腺癌领域，辉瑞与人保健康等企业合作启动了创新的“乳腺癌患者全程关爱服务——4P多维项目体系”，包括“爱启程——乳腺癌患者长生存关爱项目(PEP) ”“乳腺癌患者支持项目(PSP)”“博爱新生——乳腺癌患者援助项目(PAP)”“博爱新安——乳腺癌患者医疗费用补偿项目(PBM)”。从普及疾病认知、提升患者体验、解决支付问题三大维度切入，以患者为中心，搭建全方位患者服务体系，造福乳腺癌患者。
（四）保险公司自建医疗机构
随着保险公司在健康管理领域的逐步深入，保险巨头开始进一步拓展自身的医疗资源，通过收购或者自建的形式设立健康管理中心、互联网医院、社区医疗中心和实体医院，对健康产业的深入发展进行布局。
1.健康管理中心
中国人寿以健康管理中心的形态进行了健康管理服务的探索，以“院内疾病治疗+院外慢病管理”相结合的全程健康管理为理论基础，以网络医院医生端+院外健康小屋相结合的网络医院为技术基础，以扎根在家庭综合及卫生服务中心的健康小屋为服务载体，以健康管理师为服务主体，为市民提供视频问诊、慢病管理、随访跟踪、日常检测、保健咨询、复诊提醒、就医预约等服务。但目前或停滞于健康体检，或健康管理的动力不足，未能探索出全生命周期的健康管理的良好路径，未来的发展情况值得期待。
2.建设互联网医院
截至目前，参与互联网医院建设的险企有平安、众安、太保和泰康等保险公司。平安凭借其先入优势迅猛发展，截至2020年末，在银川、青岛、成都等9个城市（截至2021年8月，已增加为10个）获得了自建互联网医院资质，自有医疗团队的医护人员有2247人，外部签约医生有21116人，合作了5万多家诊所，超过15万家药店，2000多家线下健康管理商家等。除了常见的健康咨询、药品购买服务，目前平安健康已经推出会员制的健康管理服务，为购买199元健康卡年卡的客户提供金牌医生问诊、门诊就医协助、每月领神券、1对1健康服务、健康监测、专属保险六大福利。平安健康的盈利模式也从按服务收费、药品和商品转化收费转变为了会员制和增值服务收费。
众安保险设立的“众安互联网医院”和太平洋保险设立的“广慈太保互联网医院”先后于2019年、2021年开放，均提供在线问诊、门诊预约、名医问诊、就医陪诊、住院安排、居家康复等服务，致力于对客户进行全场景、全流程的健康管理。
3.建设社区医疗中心/康复医院
社区医疗中心作为保险公司养老社区的配套医疗资源，是医养结合模式的深入实践，不仅为养老社区居民提供健康守护,更为其他机构提供高品质医养服务、健康管理服务带来示范作用。
泰康保险集团自首家北京泰康燕园康复医院开放营业后，又陆续建立了上海泰康申园康复医院、武汉泰康楚园康复医院等6家社区医疗中心，助力搭建“三级医院临床治疗+社区医疗中心+CCRC养老社区”三层医养护康服务体系。2021年3月29日，中国太平保险集团投资10亿元打造的上海太平康复医院对外开业，毗邻太平小镇·梧桐人家养老社区，将医疗与养老深度结合，可为社区长者提供全生命周期的“防、养、治、医、康”一体化的闭环整合式健康管理服务。社区医疗中心对于保险公司搭建完整的医养体系有较大帮助，但由于养老中心的高门槛，社区医疗中心的健康管理作用也只能发挥在少数高净值人群身上。
4.建设实体医院
根据各保险公司官网资料整理发现，已开放的实体医院，阳光保险集团有1家，泰康保险集团有3家，前海人寿有2家，平安集团有1家；在建的实体医院，泰康保险集团有3家，前海人寿有8家。
阳光保险与潍坊市政府合作建立的阳光融合医院于2016年开放，阳光保险还特别研发了与医疗紧密结合的健康保险专属产品，保险责任范围内，客户在基本医疗范围内可报销100%，医保范围外报销比例最高也可达100%，推出“直赔式”服务，患者和医院实行实时报销结算，从而大幅降低患者医疗费用，让客户享受便捷服务，是“保险+保险公司自有医疗”模式的深层探索。不同于阳光保险，泰康保险和前海人寿在布局实体医院的建设中持续发力，泰康保险在已有泰康仙林鼓楼医院、 泰康拜博口腔连锁医院、泰康同济（武汉）医院的基础上，还有3个在建医院，前海人寿已建成前海人寿广州总医院和前海人寿广西医院，还有8个医院正在筹建。平安保险虽在实体医院建设中进场较晚，2021年收购北大国际医院，但也将医疗资源拓展作为重要战略。
二、我国目前健康险与健康管理融合存在的问题
（一）保险公司与健康管理公司或药企合作的问题
从目前已有的我国保险公司与健康管理公司或药企合作的经验来看，保险公司可以从合作机构方那里获得更多的客户资源，但也正是因为合作是建立在对方企业的客户资源上，保险公司对客户资源不具有掌控力，缺少话语权，进而难以在合作中获利。除了参股合作企业等形成利益共同体，探索更多的盈利途径也是保险公司的一大难题。
（二）保险公司与医院合作的问题
目前，我国大多数医联体模式是松散型，保险公司作为健康保险的支付方，也在探索既能促进医联体紧密连接，又能控制被保险人赔付开支的方法。但根据目前的经验，像众惠相互一样深入建设华西妇儿联盟，参与到医联体的例子并不多见，而且众惠相互是以介于社保与传统商业保险之间的普惠性非营利互助保险计划的形式参与合作，对于一般的商业保险不一定适用。
（三）保险公司自建医疗机构的问题
保险公司自建医疗机构相比与医疗机构合作需要占用大量的资金，尤其是实体医院，所以这种模式更适用于保险巨头。阳光保险集团2016年开放了一家实体医院后再无新建计划，泰康保险集团和前海人寿还在布局实体医院建设，致力于打造“保险—医疗—养老”闭环。但根据国外相关经验，重资产模式会导致保险公司扩张缓慢，而且面临的风险也更大，若自建医院经营效益差，成本难以收回。
三、国外健康险与健康管理服务融合路径
课题组研究了日本、美国、英国、德国、新加坡、南非等国健康险与健康管理服务融合的路径，限于篇幅，仅将日本、美国、英国的情况归纳如下：
（一）日本健康险与健康管理服务的融合路径
日本的健康保险促进健康管理发展方式是完全以政府医保为主导的健康管理。日本社会健康保险组织基本是以企业或行业或地方政府为单位组成。各个健保组织大多在所在地建立了属于自己的健康管理中心，如图2所示。日本的健康险早已慢慢渗透到健康管理服务之中。
日本健康险与健康管理服务融合的启示：一是政府推行健康管理计划，实现双赢：在我国保险业中，国民也基本会购买一种健康保险，但是由于保险公司和私立健康管理公司之间利益分配不均，导致融合一直面临障碍。当政府主导参与健康管理中心的建立和推行健康管理计划时，保险公司可以与政府出资的健康管理中心合作，我国医院大多是国有医院，医院的健康管理中心可以是保险公司合作的对象。二是日本的巡回医疗车加强了不发达地区乡镇社区医疗机构的作用：保险公司可以在基础医疗服务方面多投入，便于医养结合。
（二）美国健康险与健康管理服务的融合路径
美国的健康保障体系是以商业保险为主，商业保险公司是最大的支付方。商业健康保险市场的经营主体呈多元化的倾向，既有非营利性的管理式医疗组织［健康维护组织（HMO）、优选医疗服务组织（PPO）、定点服务组织（POS）、指定医疗服务机构（EPO）］，非营利性的健康保险公司，也有营利性的保险公司和专业健康保险公司。主流经营模式是管理式医疗，市场占比超过 90%。管理式医疗的实质是保险组织与医疗服务提供者在共享利益、共担风险的机制下，共同参与医疗服务的管理，通过对医疗资源的合理使用来控制医疗费用，从而实现医疗服务成本效果最优化。因为形式多样，下面介绍四种最具代表性的形式。
凯撒医疗集团采用的是基于自建医疗体系的健康管理模式，由凯撒基金健康计划、凯撒基金医院、凯撒医生集团三个独立运营又相互依存的主体组成，在一体化系统内形成了提供医疗服务并进行支付的商业闭环，为客户提供排他性的医疗和保险服务。
联合健康采用的是整合医疗网络的健康管理模式，健康保险和健康管理协同发展，保险公司不仅扮演理赔角色，还提供健康管理服务、数据分析支持和药品折扣。
恒康人寿采用的是可穿戴设备的新型交互式保险模式，通过与健康管理服务公司Vitality的合作，提供给客户可穿戴设备工具以监测客户的身体状况数据，利用不同优惠程度的政策激励客户养成健康的生活习惯。
Clover Health采用的是基于数据分析的健康管理模式，对数据进行清洗并标准化、模型分析，根据模型分析提供干预建议，并由自建的医护团队对会员提供相应的护理服务。
凯撒集团实行的按人头付费和闭合管理模式，在有效控制医疗成本的同时，重资产对资金的大量占用导致其扩张缓慢，但其建立的部分控费方式值得借鉴，如24小时转诊服务和为医生决策支持工具。
联合健康的双驱动模式的形成依赖于收购并购大量健康服务和健康险公司快速形成的产业生态体系，联合健康实施收并购存在良好的外部条件：美国具有自由的医疗体制和成熟的健康险市场，且政府期望通过市场力量进行医疗控费。以量换价的同时保证质是一大挑战，尽管联合健康正在积极运营虚拟保健医生平台、投资初级保健学校、对其他医疗服务成员进行初级保健知识培训等，联合健康的初级保健医生数量能否继续支撑庞大的客户量的问题亟待解决。
恒康人寿基于可穿戴设备的新型交互式保险，通过奖励手段激励客户采取更健康的生活方式，但在获取客户的活动数据时面临着信息安全问题和数据造假产生的道德风险问题。
Clover Health通过自建的医疗护理团队对模型预测得出的潜在患病客户进行密集型健康管理服务，其原始数据包括医疗及药房理赔数据、检验结果、电子病历、纸质报告和公共健康数据等，数据获取和数据清洗并标准化是两大挑战，Clover Health通过与政府签订合同获取业务，收入稳定，但Clover Health业务单一，受政策变动影响大，具有一定的政治风险。
通过研究美国健康险与健康管理服务的融合路径可以得出以下启示：
（1）重资产模式即自建健康服务管理网络可以有效控制医疗成本，但会导致企业资金被长期占用而难以扩张。保险公司可以建立其他有效的控费机制，如24小时转诊服务和医生决策支持工具。24小时转诊服务可以减少需要转入急诊的患者人数，降低急诊费用。医生决策支持工具通过建立诊疗指南来引导医疗决策，并在过度医疗时提醒医生的诊疗行为。
（2）大量收并购行为可以迅速打造产业生态体系，但需要良好的外部条件。配套资源可能难以支撑扩张，需要提前布局，如初级保健医生的数量。
（3）打造创新型保险方式，如将可穿戴技术和移动技术整合到健康计划中，增加保险公司和保单持有人的互动频率以提高保单持有人对保险的体验感，并通过奖励政策激励其养成良好的健康生活习惯。
（4）充分应用数据分析技术于健康险行业，释放出数据的巨大能量。利用数据科技和网络化手段以优化、评估、迭代对会员健康的干预手段，提高会员的整体健康水平。
（三）英国健康险与健康管理服务的融合路径
英国健康险主要由国家医疗服务体系（NHS）和商业保险公司提供。英国商业保险公司通过自建、收购私立医疗保健机构，与NHS建立的公立医疗机构形成竞争关系，提升公立医疗机构的医疗效率，同时也帮助构建了更加完善的医疗网络，如图3所示。
英国模式下，在提供健康险和健康管理业务时可衔接NHS，更好地补充了NHS的运作。保险公司通过自建或收购医疗保健机构，形成医疗保健网络，使得健康产业链完善。保险公司提供多样化的保险产品和健康管理服务，为不同保险需求和健康管理需求人士开发了对应的保险和相关的健康管理计划和服务，且计划和服务费用低，甚至不需要额外费用。但自建和收购医疗保健机构、形成健康产业链对资金的要求高，且免费提供健康计划或服务对于保险公司而言经济压力大。
从英国的融合模式中可以得出以下启示：
（1）大型保险公司可考虑建立自有医疗机构、专业医疗团队和健康管理公司，为客户提供高质量、全流程的医疗服务和健康管理服务；中小型保险公司可以联合起来建立医疗保健机构或者参股医疗保健机构。
（2）产品设计方面，商业健康保险作为社会保险的一种补充，应实现社会健康保险与商业健康保险的融合发展，即开发与基本医疗保险相衔接的补充业务；保险产品中融入基础的健康管理服务。
（3）通过投资、兼并和合作等多种形式涉足健康产业的各个相关领域，打造涵盖体检、健康咨询、疾病治疗、康复、护理和养老等一系列服务的健康产业链。
（4）保险公司可以通过设立基金会和健康社区基金等，与社区医生签约、合作，形成医疗服务者提供网络，使用基金等对医生提供健康管理服务进行激励。
（5）保险公司为健康保险客户开发与其健康状况相关的健康管理计划，线上线下相结合，治未病和改善已病。
四、相关建议
（一）开发融合健康管理服务且满足民众需要的保险产品
各保险公司应将健康管理融入保险设计，用好银保监会给予的政策，将健康管理服务量化（如京惠保的探索），逐步形成适合本公司的健康管理模式，使用触达率高的健康管理服务帮助保险公司提高客户转化率，将客户引流到其他保险产品。保险公司可以通过细化产品分层，不同级别产品配套不同类别的健康管理差异化服务。开发多样化的满足民众需要的保险产品，可以在保险条款中尽快纳入先进疗法和器材，并宣传给客户。将特需医疗部纳入保障范围是百万医疗险走向中端的最佳选择，特需医疗部植根于公立医院，软硬件实力均受到民众信任，且可以按照市场条件价格收费，在环境舒适度、医生服务质量、先进疗法可及性等方面有独特优势。
健康险产品保障可以考虑覆盖专科领域口碑良好的私立医疗机构，定额津贴+先进医疗型产品会成为主流商业健康险。
中小保险公司可以针对单一特定疾病设计保险产品，融入特定疾病慢病管理，进行个性化发展。
保险公司需要提升产品开发的基础能力，目前经营健康险的公司在发展方面更多考虑的是获客渠道和获客问题，与健康管理服务的融合也是为了获客。产品开发的基础非常薄弱，除头部大公司外很多公司依赖于再保险公司的报价和技术分析，自身的数据积累和外部数据的利用、分析都较弱，建议整合公司内部的精算资源向健康险倾斜，强化健康险精算能力，跟踪健康管理服务的前沿发展，才能开发适合客户需要的产品。
（二）寻求产业融合的结构性机会
产业融合是未来健康险的发展趋势，目前已经进入初级阶段，国内头部保险企业、保险科技企业、大健康企业、健康科技企业共同关注美国联合健康集团的商业模式。
但是我国公立医院和社会基本医疗保险主导了医疗和医药，我国不具备成就联合健康的制度环境，目前以商业健康险的规模体量要跟医疗产业融合是没有力量的，商保介入医疗和医药要寻找结构化机会（先进和昂贵的医疗资源）。现在商业健康保险公司总是把融合当作获客渠道，对自身优势定位不清，导致在融合中处于劣势。事实上，保险公司支付方的地位和风险管理能力是核心竞争力，提升支付有效性和效率，保险公司需要建立与健康管理服务的直接支付系统，并将保费中健康管理服务量化，提高保险公司 “议价”能力。
健康险需要按照保险的模式做到事前、事中、事后全流程管控，而不是全部的事后管控，要为健康、非健康客户提供全流程一体化的健康服务：一是疾病治疗，通过行为健康管理、健康信息记录提醒、慢性病管理、重疾管理等引导客户使用网络内的医疗机构，提高就诊和用药的依从性；二是健康服务，通过预防医疗、生活方式管理等方式减少客户发生疾病的概率。
目前医药分开、处方外流、“4+7”带量采购等举措的推行，为符合我国实际情况的药品福利计划的推行创造了良好环境。保险公司可以通过社区药房和药品供应商形成药品供给网络，试点开展我国的药品福利计划（PBM），通过正面药品目录和约定赔付流程，开启精细化、可控化模式。针对单价昂贵、院内很难开出来的肿瘤靶向药，可以通过零售药房和邮寄服务为患者提供药品，利用规模经济与药厂谈判获得更低的处方药成本。理赔过程秉承早介入、早调查、早审核的原则，全程追踪患者的用药合理性。用药品支付服务方式替代传统的先付费再报销，革新客户对保险服务的体验，实现“险+医+药”的融合。
保险公司还可以通过设立基金会和健康社区基金等，与社区医生签约、合作，使用基金对医生提供健康管理服务进行激励，也可以对主动进行健康管理的成员进行积分或实物奖励，激励其保持良好的健康状况，提高身体素质，降低部分慢性病的发病率。签约小型诊所、远程医疗、康复护理、慢病管理等非传统医疗机构，通过这些机构提供的健康管理手段尽可能让患者远离医院，形成服务闭环。
（三）推动建立健康管理生态圈
从海内外健康险和健康管理融合模式看，保险公司可以完善产业链，通过自建、收购和合作等多种形式涉足健康产业的各个相关领域，包括健康管理公司、医院、药企、养老院等机构，打造涵盖体检、健康咨询、疾病治疗、康复、护理和养老等一系列服务的全生命周期的健康产业链。
我国保险巨头平安、泰康等可以尝试重资产模式，通过自建实体医院、互联网医院等医疗机构、健康管理公司等机构，线上线下相结合，打造健康产业链，形成完整的健康管理闭环和医疗健康网络。海内外的重资产模式对资金的大量占用可能导致其扩张缓慢，所以我国保险公司要控制扩张和收购速度，确保自由现金流，稳扎稳打，警惕重资产带来的风险。
小型保险公司可以与医疗保健机构、健康管理公司等机构合作或联合起来自建医疗保健机构，为客户提供健康管理服务；小保险公司还可以考虑加入联合体，成为其健康生态圈的一部分。针对我国目前医联体各机构间联系松散的现状，小型保险公司可以支付方的身份连接各机构形成有力的纽带，具体可以通过设立基金会和健康社区基金等，与社区医生签约、合作，使用基金等对医生提供健康管理服务进行激励，达到控制赔付支出、获得客户医疗服务资源、促进分级诊疗三重效果。
保险公司可基于美国经验，建立24小时转诊服务，从而减少需要转入急诊的患者人数，降低急诊费用，可提供医生决策支持工具，建立诊疗指南引导医疗决策，在过度医疗时提醒医生诊疗行为。
（四）掌握数据处理技术，搭建线上服务平台
借鉴美国Clover Health公司等的经验，强化数据处理技术和分析能力，顺应互联网等新技术的发展，搭建智能健康平台，将行业最先进的集成数据平台与最强大的预测分析技术结合，根据长期服务过程中积累的医疗理赔数据、疾病进展数据、用药数据等进行深度分析，对个人、团体不同客户群进行分类信息加工处理，帮助健康管理公司分析和预测病人的风险，通过数据统计和数据分析能力把握住健康保险市场的规律，发现并积极创新应对新的市场环境和需求变化，以准确有力的执行能力抓住市场机会，以精细化管理并借助信息化、电子化技术提高运营效率。
中小型保险公司可以从模式创新或数据分析中寻找突破口。如“可穿戴设备+家庭健康管理”，通过家庭式可穿戴设备即家庭成员均佩戴手环，对整个家庭进行数据监测，家庭成员之间可以互相看到对方的健康数据以达到互相监督的目的。通过家庭式投保，将可穿戴设备的中老年潜在客户和商业健康保险的低年龄潜在客户同时通过某一家庭成员渠道引入成为投保人。可充分利用穿戴设备及其他途径收集的数据进行分析建模，根据模型结果对有慢性病的中老年人提供密集性护理，由于家庭成员的家庭环境和基因序列高度相关，可以通过奖励政策激励其形成良好的健康习惯进行超前预防，以达到降低医疗成本的目的。
（五）扩大宣传，培养国民的健康意识和保险意识
我国国民的健康意识和保险意识相对较低，对健康险的关注和了解较少，保险产品包含的内容复杂不易被人理解，这可能是保险公司的部分产品和健康管理服务规模小的原因，因此保险需要专门的人员进行宣传，由于宣传力度不大或未触及正确的目标客户，我们能看到需求，但转化不了购买力。保险作为一个还是比较新的复杂的行业，需要持续不断地进行国民教育，保险公司可以考虑通过与社区等社群合作，发放宣传海报、线上宣讲、由签约医生进行口头讲解等方式扩大宣传力度，也可以定期开展社区活动、健康知识讲座、保险讲堂等，培养国民的健康意识和保险意识，通过健康管理公司或药店深入到患病群体宣传商业健康险。