发布日期：2023年第12月
（2023年第5期）
李金辉
健康是经济社会发展的基础条件。习近平总书记在党的二十大报告中强调，要“推进健康中国建设”，“把保障人民健康放在优先发展的战略位置，完善人民健康促进政策”。商业健康保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，在“健康中国”战略中具有重要地位。“健康中国2030”规划纲要明确提出，要大幅提高商业健康保险支出在卫生总费用中的占比，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题、丰富商业健康险产品供给。国家金融监督管理总局江苏监管局深入落实党中央、国务院战略决策和总局工作部署，大力引导保险行业积极参与多层次医疗保障体系建设，推动全省商业健康保险（以下简称健康险）发展水平走在全国前列。下一步，针对当前健康险发展不平衡不充分的问题，需进一步完善政策体系，引导保险机构加大创新力度，持续提高渗透度和竞争力，更好满足全省人民群众日益增长的健康保障需求。
一、健康险发展现状和特点
（一）业务持续快速增长。一是参与主体多元化。江苏省健康险市场化供给程度较高，全省共有108家保险公司开展健康险业务，占全部保险机构的95.6%。其中，人身保险公司68家（包括4家专业健康险公司），财产保险公司40家。二是保费规模稳步增长。2022年，全省健康险实现原保险保费收入664.26亿元，同比增长4.80%，近5年平均增速为17.47%，高于全省总保费增长速度。健康险保费规模占全国健康险保费总收入的7.43%，全国排名第二。三是人均保单件数稳步提升。2022年，江苏健康险有效保单件数8324.78万件，人均健康险保单件数从2017年的0.31件提高到2022年的1.06件，与全国平均水平基本持平。四是发展质量稳步提升。健康险密度达到781元/人，较2017年增长69.31%，比全国平均水平高出147.43元/人，在4省（江苏、广东、浙江和山东）中排名第一。健康险深度为0.54%，比2017年增长0.13个百分点。健康险业务的持续增长，表明人民群众对医疗保障的需求不断增加，健康险的社会功能不断发挥，这也对保险公司的专业经营能力提出了更高要求。
（二）业务结构趋于多元。一是财险公司市场份额占比提升明显。财险公司通过健康险打包报价等，取得了一定的综合优势，推动健康险较快增长。2022年全省财险公司经营的健康险规模为97.05亿元，增速为28.60%，比健康险整体增速快23.80个百分点。寿险公司健康险占比从2016年的96.23%持续下降到2022年的85.40%。二是业务来源以个人代理为主。对于健康险等专业性、复杂性较高的产品，主要以线下面对面销售为主，个人代理业务占比73%，团体渠道业务占比为27%。同时，互联网渠道健康险发展迅速，银保渠道销售健康险也取得一定成效，打破了各个销售渠道的界限和惯性模式。三是疾病保险占比较高。江苏健康险市场整体以疾病保险为主、医疗保险为辅，二者合计占比高达92.90%。疾病保险占比达到58.09%，其中重大疾病保险占比51.56%。护理保险和失能保险占比较低，占健康险总规模的7.10%。四是短期健康险占比提升明显。以百万医疗险和“惠民保”业务为代表的短期健康险，由于具有“线上化、低保费、高保额、保障全”的优势而发展迅速，全省短期健康险保费规模从2017年的76.53亿元猛增到2022年的235.77亿元，占比也从22%上升到35.49%。
（三）保障水平稳步提升。实践表明，健康险减轻了患者的医疗费用支出，整体医疗保障水平得到提高。一是赔付增速明显高于保费增速。2022年，我省健康险赔付支出277.15亿元，同比增长9.92%，近5年来赔付支出年均增速为27.01%，高出保费规模年均增速9.97个百分点。二是赔付支出占社会医疗总费用比重逐年提高。我省健康险赔付支出占社会医疗总费用的比重，从2017年的2.43%提高到2020年的4.94%。我省健康险赔付支出占基本医保基金支出的比重，也从2017年的6.34%提升至2022年的14.49%。赔付支出的增长，表明健康险对于健全社会保障体系的作用越来越明显。三是普惠型保险保障力度大。全省2022年“惠民保”项目累计赔付金额超过10亿元，赔付人数超过10万人，最高赔付达到128万元，特别是对60岁以上老年人的赔付比例在50%以上。
（四）重点业务持续发力。一是大病医疗保障水平进一步提升。全省11家保险公司参与承保2022年度大病保险项目，协议承保7022.05万人（含城镇职工，下同），保费收入共计69.98亿元。大病保险实际赔付146.84万人，赔款金额共计53.40亿元。65岁以上患者大病保险赔付或报销总额20.08亿元，惠及30.18万人。通过参加大病保险，参保群众实际医疗费用报销比例提高了14.05个百分点。二是长期护理保险覆盖面快速扩大。2016年6月，人力资源和社会保障部下发《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，将南通、苏州列入全国首批试点城市，拉开了我省开展长期护理保险的序幕。2022年，我省共有15家保险公司参与长期护理保险承办，全省参保人数达4738.60万人，覆盖近一半户籍人口。筹集长期护理保险基金共计36.14亿元，享受待遇人数达22.17万人，待遇给付金额18亿元。三是普惠型保险发展迅速。我省率先推出的全省通保“江苏医惠保1号”参保人数超过500万，2022年全省“惠民保”项目参保人数突破千万，同比大幅度增长。四是企业员工福利计划成为新的增长点。随着企业员工弹性福利市场发展，以及企业本身规避风险的需求，企业和员工对共同缴费长期重疾险、年金险等产品的需求不断兴起。人身险公司健康险团险保费收入中，法人客户占比60%以上，且占比呈逐年上升态势。
二、健康险发展面临形势和挑战
（一）功能有待进一步发挥。我省多层次医疗保障体系中，基本医疗保险占据主导地位，健康险补充作用发挥相对不充分。一是个人医疗费用负担较重。我省的医疗卫生费用支出约占全省GDP的6%，与全国平均水平大致相当，而发达国家的占比通常为10%—15%；我省个人医疗卫生费用支出的比例约为27%，高于世界卫生组织（WHO）所提倡的15%—20%的水平。随着卫生医疗总费用占GDP比重的增加，加之个人卫生费用支出占比有进一步降低的内在需求，要求医保和商保的赔付支出必须相应提高，这就需要健康险承担更多的社会责任。二是基本医疗保障提升空间有限。江苏老龄化程度正逐步加深，截至2022年末，全省60岁及以上人口1974万人，占常住人口的23.1%，较2021年末上升1.03个百分点。家庭的老龄化、高龄成员失智等带来的医疗护理保障需求将大幅提升。当前各方对基本医疗保险的预期很高，推动基本医疗保险不断扩大保障范围、增强保障力度，但随之而来的提高医保基金筹资标准则面临多种因素制约。考虑到基本保障必须尽力而为、量力而行，且随着基本医疗保险的全国统筹，江苏辖内基本医疗保险的增速未来难以大幅提高，这一部分的保障缺口也需要由健康险发力弥补。
（二）增长潜力有待深入挖掘。近年来健康险保费实现了高速增长，但其在总保费中的占比始终较低，且下一步快速增长也面临较多阻力。一是健康险占比有待提升。当前我省健康险占人身险保费收入的比重为16.6%，成熟保险市场中这一比例通常在 30% 左右，当前美国健康险占人身险总保费收入比重在40%左右。二是重疾险增长乏力。重疾险作为长期续期保费产品具有滚存性，是健康险的主流和支柱产品，我省重疾险（含财险公司开展的重疾险）占比多年徘徊在50%上下，近5年处于下降态势，人身险公司的长期重疾险占比徘徊在60%左右。三是“惠民保”渗透率有待提高。在保险监管部门和医保局等政府部门的支持推动下，我省大部分地市都推出了单价在百元左右的“惠民保”产品，全省承保率为14%左右，超过80%的人口尚未被覆盖。
（三）地域和人群发展不平衡。江苏各地由于人均收入、老龄化程度不同，城与城、城与乡、人与人之间健康险发展程度也呈现不平衡。一是城际差别大。从健康险密度来看，全省13个地市中，最高的南京和最低的宿迁相差4倍，高于两市人均GDP相差倍数（2.66）。从健康险深度来看，最高的南京和最低的淮安相差2倍。二是城乡差别大。2022年我省乡镇保险分支机构人身保险保费收入共计113.69亿元，占全省保费收入2.88%，平均保险密度324.95元/人，远低于全省4631.96元/人的平均水平，两者之比（14.25）远高于城乡收入比（2.16），全省城乡健康险保费收入结构与此大致类似。三是部分群体保障不足。面向未成年人、老年人及非健康人群的健康险产品发展相对滞后。据调查，我省60岁以上老年人户数中，独居老人户和空巢夫妇户超过47%，这些人群的医疗保障需求旺盛，但60岁以上的老年人重疾险新单持有比例不到1%，保障程度严重不足。其中一个很重要的原因，在于老年消费者在年轻时重疾险配置不足，待年龄接近退休时，重疾险购买费用相对昂贵。当前市场上的百万医疗保险大多为短期健康险，对投保年龄也多有限制，导致部分老年人达不到投保条件。
（四）供给需求尚未有效匹配。一是健康险成本费用较高。受制于商保和医疗、医保的数据共享机制尚未有效建立，商业保险公司很难获取医疗数据用于产品精算，再保险公司也缺乏分担风险的积极性，导致重疾险定价相对保守。同时，健康险市场竞争激烈，客观上推高了营销成本，盈利难度较大。二是销售端缺乏动力。健康险件均保费低，保障型业务推动强度不足，不同保险公司的销售意愿和能力存在明显差距，保险营销员销售健康险的动力普遍不如销售理财型产品。三是消费者购买意愿不足。多数消费者对健康险价格较为敏感，保额不足、覆盖不全的问题较为普遍。据有关调查，20.6%的中高净值家庭配置了健康险，非中高净值家庭健康险配置率只有6.6%，而欧洲国家平均有 70%—90%的居民购买了健康险。四是税收政策激励不足。从国际经验看，税收优惠有利于鼓励企业和员工购买健康险。以美国为例，企业为员工缴纳的健康保险费在计征企业所得税时可作为业务费用税前扣除，这部分保险费也不用作为员工的收入征收个人所得税，目前美国健康险一半以上是由雇主提供的团体健康险保障计划。目前，我国企业为员工投保的健康险尚不能在税前扣除，个人购买的健康险税前扣除力度也较为有限，一定程度上降低了企业为员工包括员工本人投保健康险的积极性。
（五）政策性业务带动作用还不明显。一是参与政策性保险的品牌效应不显著。保险公司参与长期护理险、大病保险的经办或承办，有利于获客、扩大品牌效应和密切政府关系。但从实际效果来看，由于医保对数据保密脱敏的要求，导致保险公司很难通过经办政策性业务直接接触到客户，也很难发挥自身的品牌优势。二是“惠民保”促进效应有限。“惠民保”业务由政府指导、公司承办，定位于保本微利和可持续，2022年江苏部分项目赔付率超过100%。由于当前“惠民保”业务规模和基数较小，对健康险的拉动效应尚未有效体现。同时，“惠民保”对商业健康险也有一定的挤出效应。受部分消费者收入水平和消费能力有限、对健康险产品认知不足等因素影响，加之少数业务员在“惠民保”推广过程中存在片面或者夸大宣传问题，导致部分消费者选择购买“惠民保”而减少或放弃对其他商业健康保险（尤其重疾险）的购买。
三、思考与建议
考虑到健康中国战略的稳步实施和人民群众对健康保障的迫切期望，我国健康险未来发展潜力巨大。结合我省健康险发展实际，着眼于全国，还需进一步优化政策，加强监管引导，鼓励机构改革创新，以推动健康险高质量发展。
（一）加大政策支持力度。从政策环境看，需要充分发挥政府部门的积极性，充分挖掘政策潜力。一是建议允许通过个人账户购买健康险。从我省来看，2023年颁布的《江苏省医保条例》允许使用个人账户余额购买符合条件的商业医疗保险产品，但限定的产品范围较为有限。金融监管总局前不久发布的《关于使用商业健康保险个人所得税优惠政策产品有关事项的通知》，明确适用个人所得税优惠政策的商业健康险包括符合要求的医疗保险、长期护理保险和疾病保险。建议允许使用医保个人账户购买符合个人所得税优惠政策的健康险，以扩大健康险的覆盖面。二是加大税收优惠力度。针对个人产品，提高现有个人税优健康险的税收优惠力度，简化办理手续，扩大宣传力度。针对团体产品，探索将企业为员工投保的健康险纳入到企业所得税抵扣范围，提高企业积极性。三是政企合作推动。基于“惠民保”业务政策性较强的特点，保险公司可与相关政府部门强强联合，通过政府力量组织推动或直接采购等方式，提高普惠型健康险渗透率，为可持续发展打下坚实基础。
（二）加强保险监管引导。一是用好准入政策。严把准入关，将推动高质量发展与引导政策相结合，开展股权准入实质性审核，鼓励保险机构多引进坚守“保险姓保”、回归保障本源的股东，增加优质市场供给主体。针对健康险发展薄弱地区，在机构设立时优先考虑专业健康险公司或健康险业务突出的公司。二是用好定价指挥棒。在利率下行情况下，带有保底收益承诺的理财型保险产品相对其他产品更有吸引力，但固定的定价机制也容易导致保险机构产生利差损风险。可对标10年期国债利率或央行基准利率及时调整长期健康险产品的预定利率，引导保险机构和营销员将更多精力用于销售保障型产品。三是鼓励参与保障型项目。保险公司参与单纯经办型长期护理险，从短期看有利于控制经营风险；从长远看，如果保险机构不承担赔付责任，则难以体现精算定价、理赔管控等专业优势。建议对保险公司以承办模式参与的民生保障型项目，适当给予更多的监管激励政策。
（三）加强供给侧结构性改革。当前多数消费者对健康险产品的认同正逐步加强，如何激发潜在的保险需求，除了保险公司自身努力，全行业共同塑造良好的社会氛围也必不可少。一是推进渠道转型。健康险产品往往较为复杂，基于信任的“一对一”线下面谈仍是主流销售方式。渠道的专属化、专业化，是健康险公司赢得战略主动权的关键。保险公司需要打造自主可控的个代渠道，加强销售技能培训，维持一批专业化、职业化的销售队伍。保险公司还需加强银行客户经理的健康险业务知识培训，逐步提高银保渠道的价值和保障型业务占比。二是推进数据共享。推动建立商保与医保数据共享机制，支持商业保险机构实现健康风险精准定价，实现差异化产品开发。推进系统对接，实现健康险的一站式结算，简化理赔手续，提高理赔时效。指导行业协会牵头建立统一的长期护理保险数据报送平台，对失能发生率数据进行积累。三是提升专业服务。针对一些高发、多发的疾病，提供长期的健康医疗服务，降低投保人生病概率，从根本上降低赔款率。探索医养结合，积极参与建设护理产业链。鼓励保险公司为企业提供“保险保障+健康管理”的员工福利方案，改善企业员工健康水平。支持商业保险提供社区健康管理服务，通过购买家庭医生签约服务，将病后理赔向病前管理升级。
（四）加强细分市场开发。健康险市场发展的不均衡，既是挑战也是机遇，需要保险公司采取差异化策略，围绕重点地区、重点人群实现重点突破。一是加强重点人群保障。针对老年人、女性客户购买“惠民保”比例较高特点，保险公司需因势利导，加大宣传力度和客户二次开发。针对非标体客户，可在基本医疗数据基础上，开发价格优惠、针对性强的特色疾病保险，合同条款化繁为简，期限为终身的可转定期，保障范围由宽变精，激活不同区域、不同群体对健康险的需求。二是加大中产家庭保障支持。医疗行业正在推进的DIP/DRG（疾病诊断相关分组）将提高医保控费力度和新药门槛，推动中端医疗保险需求凸显。保险公司可针对中产家庭开发适销对路的中端医疗保险，提供医疗机构绿色通道、专家门诊就诊、住院安排、护理等增值服务。搭建保险与药企的合作桥梁，加大对地方创新药的支持保障，为药企研发新药提供必要支持。三是深耕社区和乡村。鼓励保险公司开展社区网格化销售，将社区公益、慈善与保险宣传教育相结合，夯实客户基础。鼓励有条件的头部公司加大农村居民健康险宣传教育，开拓培育农村市场，补足农村居民健康保障短板。
作者系国家金融监督管理总局江苏监管局党委委员、副局长，金融学博士